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器官移植 重燃生命之火

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时间:2014-07-12 10:28 出处:名医在线
本文导读:器官移植将健康的器官移植到通常是另一个人体内使之迅速恢复功能的手术,目的是代偿受者相应器官因致命性疾病而丧失的功能。

广义的器官移植包括细胞移植和组织移植。若献出器官的供者和接受器官的受者是同一个人,则这种移植称自体移植;供者与受者虽非同一人,但供受者(即同卵双生子)有着完全相同的遗传素质,这种移植叫做同质移植。人与人之间的移植称为同种(异体)移植;不同种的动物间的移植(如将黑猩猩的心或狒狒的肝移植给人),属于异种移植。

常用的移植器官有肾、心、肝 、胰腺与胰岛、甲状旁腺、心肺、骨髓、角膜等。在发达国家,肾移植已成为良性终末期肾病(如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等所致的慢性肾功能衰竭)的首选常规疗法。

器官移植的历史

器官移植是活性移植,要取得成功,技术上有3个难关需要突破。

一是移植器官一旦植入受者体内,必须立刻接通血管,以恢复输送养料的血供,使细胞赖以存活,这就要求有一套不同于缝合一般组织的外科技术,而这种完善的血管吻合操作方法,直到1903年才由A.卡雷尔创制出来。

二是切取的离体缺血器官在常温下短期内(少则几分钟,多则不超过1小时)就会死亡,不能用于移植。而要在如此短促的时间内完成移植手术是不可能的。因此,要设法保持器官的活性,这就是器官保存。方法是降温和持续灌流,因为低温能减少细胞对养料的需求,从而延长离体器官的存活时间,灌流能供给必需的养料。直到1967年由F.O.贝尔泽、1969年由G.M.科林斯(均为美国人)分别创制出实用的降温灌洗技术,包括一种特制的灌洗溶液,可以安全地保存供移植用肾的活性达24小时。这样才赢得器官移植手术所需的足够时间。

三是医疗上用的器官来自另一个人。但是受者作为生物有着一种天赋的能力和机构(免疫机构),能对进入其体内的外来“非己”组织器官加以识别、控制、摧毁和消灭。这种生理免疫过程在临床上表现为排斥反应,导致移植器官破坏和移植失败。移植器官正象人的其他细胞一样,有二大类主要抗原:ABO血型和人类白细胞抗原(HLA),它们决定了同种移植的排斥反应。ABO血型只有4种(O、A、B、AB),寻找ABO血型相同的供受者并不难;但是HLA异常复杂,现已查明有7个位点,即HLA──A、B、C、D、DR、DQ、DP,共148个抗原,其组合可超过200万种。除非同卵双生子,事实上不可能找到HLA完全相同的供受者。所以,同种移植后必然发生排斥反应,必须用强有力的免疫抑制措施予以逆转。到1960年代才陆续发现有临床实效的免疫抑制药物:硫唑嘌呤(1961)、泼尼松(1963)、抗淋巴细胞球蛋白(ALG,1966) 、环磷酰胺(1971),这以后才能使移植的器官长期存活。1962年美国J.E.默里(1990年诺贝尔生理学或医学奖获得者)第一次进行人体肾移植获得长期存活,器官移植作为医疗手段,才成为现实。

【第一次器官移植】

1989年12月3日,世界首例肝心肾移植成功。这一天,美国匹兹堡大学的一位器官移植专家,经过21个半小时的努力,成功地为一名患者进行了世界首例心脏、肝脏和肾脏多器官移植手术。

这位名叫辛迪-马丁的妇女今年26岁,是第二次接受移植手术治疗。三年前她曾做过心脏移植手术,但她体内对移入的心脏产生了排斥作用,并患了肝炎和肾功能障碍。马丁手术后情况正常。

器官移植发展史

回眸二十世纪医学发展史,器官移植无疑是人类攻克疾病的征程中一座屹立的丰碑。在这其中,肝移植又是难度最大的项目,这不仅要有高水平的外科队伍,同时要有相关学科的大力丰富知识,才能为晚期肝病的患者提供再生的机会。

1977年10月,开展了国内第一例人体原位肝移植

2001年7月,国内第一个施行劈离式肝移植

2004年11月,上海第一个开展小肠和肝脏的联合移植

2004年12月,国内第一例7个脏器的联合移植

2005年7月,国内第一例运用肝移植成功救治一名妊娠合并急性脂肪肝患者

2005年9月,上海第一个将胰十二指肠切除术与肝移植结合

肝脏移植分类

什么是劈离式肝脏移植?

劈离式肝移植是随着减体积式肝移植和活体肝移植的逐步发展而提出来的,可被认为是二者的综合。它将一个成年尸肝分成两部分,成为两个具有独立功能的移植物,分别移植给两个受者(其中一个往往是儿童),故亦有人称之为“一肝二受”。这一术式不仅克服了减体积式肝移植和活体肝移植的缺点,而且最大程度地利用了供肝,增加了供肝的总数,这无疑可缓解供体数量有限而受体数量不断上升之间的矛盾,对儿童肝移植意义尤其重大。

什么是减体积式肝脏移植?

Bismuth最早(1984)为一例Byler的10岁儿童施行了减体积肝移植。作者采用的方式是在结扎切断右门静脉、右肝动脉及右肝管后,沿镰状韧带分离肝实质至下腔静脉右缘,切断肝右静脉,将下腔静脉全长保留于左侧减体积供肝,供肝植入方法与全肝移植基本相似。随后,欧洲和美国的数家移植中心均开展了此项技术,同时对经典技术进行了不断改进,同时也推动了劈离式肝移植的产生和发展。 随着经验的不断积累,如今减体积式肝移植已能达到和原位全肝移植同样高的术 后生存率;在许多移植中心,减体积式肝移植已被作为儿童肝移植的标准术式而常规开展。

什么是急性排斥反应,其治疗措施如何?

急性排斥反应常发生在移植肝功能恢复后,尤其在术后5-10天最多见。经免疫抑制剂逆转后,仍然可以在术后半年以至一年内多次重复间隔出现。急性排斥反应中起主要作用的是细胞免疫,在肝脏移植后5-7天出现发热、肝脏肿大并存在压痛 、黄疽加深、胆汁分泌骤减和颜色变淡、肝功能异常、血清胆红素急剧上升、凝血酶原时间延长等均需高度怀疑排斥反应。目前认为急性排斥反应主要依靠肝活检并根据组织学所见进行诊断。

治疗方案:

a、激素冲击疗法:第一天甲强龙1g iv Qd,第二、三天甲强龙500mg iv Qd

b、上述方法无效时,可考虑使用OKT3 5mg/d连用10-15天,或抗淋巴细胞免疫 球蛋白(ALG)。

c、停CsA24小时后改用FK506。

哪些病人可以接受器官移植?

心脏:由各种病因导致的心脏衰竭的病人,心脏移植是唯一的治疗方法。

肺脏:终末期良性肺部疾病的患者,经过传统内科治疗无法治愈,但估计尚有1-3年存活希望,可考虑进行肺移植手术来改善身体状况。

肝脏:处于良性肝病末期,无法用传统内科手术治疗的患者,肝脏移植是唯一的方法。

肾脏:当一些疾病对肾脏产生损害,肾脏不能发挥正常的生理功能时,就会逐渐发展为肾功能不全,氮质血症,其终末期就是尿毒症。挽救尿毒症患者生命的方法包括透析和肾脏移植。

胰脏:胰脏移植多数是与肾脏移植同时进行的,主要用于治疗晚期糖尿病、I型糖尿病、和胰切除后糖尿病。

除了上述器官,尚有患有脾脏、小肠等可以通过接受移植手术获得治愈。

移植排斥反应病理

在临床上,肾移植,肝移植,心脏移植等器官移植的外科技术已经成熟,但让外来的移植器官在受者体内永久存活是医学免疫学一大难题,这是由于同种异体组织或器官移植时,受者的免疫系统常对被移植物产生排斥反应。

移植排斥反应是一个非常复杂的免疫学现象,除单卵双生外,两个个体具有完全相同的HLA系统的组织配型几乎是不可能的,因此选择供者和受者配型尽可能接近是异体组织器官移值成功的关键。

移植排斥反应按发病机制和病理变化不同,可分为超急性排斥反应,急性排斥反应和慢性排斥反应,受体在移植后数分钟至24小时对移植物发生迅速而剧烈的排斥反应称为超急性排斥反应,急性排斥反应可发生在移植后数天,也可发生于数月后,慢性排斥反应可发生在数年内。

一、排斥反应的机理

同种异体组织器官移植时,供体和受体间的HLA抗原差异大小,决定着排斥反应严重程度。排斥反应中,细胞介导的免疫反应及抗体介导的免疫反应均起重要作用。

二、排斥反应的病变

依据排斥反应的形态变化及发病机制,分为超急性排斥反应,急性排斥反应和慢性排斥反应。

1、超急性排斥反应

发生在移植后的几分钟或几小时,其发生与受者已有供者特异性HCA抗体存在,或供者与受者的ABO血型不符有关。移植器官迅速转变为暗红色,并伴有出血坏死,呈花斑状,体积肿大,质地柔软,组织学检查广泛的小血管炎伴血栓形成,血管壁纤维素样坏死和中性粒细胞浸润,并有IgG、IgM和补体存在。

2、急性排斥反应

较常见,未经免疫抑制治疗时,可在数天内发生,经免疫抑制治疗时,可在数月甚至数年后发生,可分为细胞型排斥反应和血管型排斥反应。

细胞型排斥反应:表现为移植器官内,大量淋巴细胞,单核细胞浸润,淋巴多为CD4+或CD8+T细胞。

血管型排斥反应:主要表现为细小动脉的坏死性血管炎。

3、慢性排斥反应

常是反复急性排斥反应的积累,突出病变是血管内膜纤维化,伴有移植器官的实质细胞萎缩及间质纤维化慢性炎细胞浸润。

器官捐赠的范围

器官捐赠的范围包括细胞捐赠、组织捐赠和器官捐赠。

细胞捐赠

是指从一个健康人的体内提取有活力的细胞群,输入另外一个需要救助的病人体内。临床上最典型的就是捐赠骨髓以救助需要骨髓移植的病人。

组织捐赠

是指将人体的部分组织捐赠给那些需要救助的病人。这些组织包括:皮肤、眼角膜、骨骼、肌腱、血管、神经等等。一位捐赠者可以依照自己的意愿,同时捐赠多种组织给那些等待移植的病人。

器官捐赠

就是将人体的某个仍然保持活力的器官捐赠给另外一个需要接受移植治疗的病人。这些病人的病情通常非常严重,而且已经不能用其他治疗方法治愈。目前世界上已经成功地进行过心脏、肾脏、肝脏、胰、肺、小肠以及腹部多器官联合移植等多种移植。

器官捐赠的种类

器官捐赠就是当一个人被诊断脑死亡,只能依靠呼吸机和药物维持生命体征时,基于个人生前的意愿或家属的同意,以无偿捐赠的方式,把自己的器官捐赠给濒临死亡、等待移植的病人,让他们的生命得以延续。

身体健康的成年人也可以将自己的一个肾脏或部分肝脏捐赠给亲属或配偶。

器官捐赠的种类

活体捐赠

身体健康的成年人可以将自己的一个肾脏或部分肝脏捐赠给三代以内的亲属或配偶。活体捐赠者首先必须是绝对自愿的,而且必须经过医院的检查和公正处的公正才可以进行捐赠。

尸体捐赠

捐赠的器官来自一个刚刚去世的人,他/她在生前表示愿意在死后捐赠器官,用于救助那些濒临死亡、需要接受移植手术的病人。

脑死亡与器官捐赠

传统判定死亡

传统判定一个人死亡的标准,就是永久性的心脏停跳、呼吸停止以及瞳孔对光反射消失。在心跳、呼吸停止以后,身体其他部位的组织和器官,都将因得不到氧气与养分的供应而失去功能。

脑死亡

人体脑组织是由大脑、小脑和脑干三部分组成的,脑干是人体的生命中枢,它控制着人体呼吸、心跳、血压等重要功能。人体一些部位的细胞在受到伤害后可以通过再生来恢复功能,脑细胞则不同:一旦坏死就无法再生。所以,当一个人的脑干遭受无法复原的伤害时,脑干就会永久性完全丧失功能,以致呼吸、心跳停止。随后,身体的其他器官和组织,也会因为没有呼吸和心跳而逐渐丧失功能。临床上所指的脑死亡,就是指脑干死亡。

近十年来,由于医学技术的进步,当一个人发生脑死亡时,医生可以借助呼吸机和药物来维持他的呼吸、心跳和血压等生理功能长达两个星期。但一旦撤除这些辅助设施,他/她就无法自行呼吸,心跳也会随着停止。在这种情况下,如果没有其他特殊疾病,除了脑细胞发生死亡之外,身体其他部位的器官和组织依旧是健康的。

责任编辑:秩名 关键词:肝癌 器官移植 肝脏移植 移植排斥

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